IDENTITAS PASIEN
KONDISI PASIEN SAAT INI
1. Suhu badan saat diperiksa
Kosongkan bila tidak tahu
2. Ada atau tidak luka dihidung/tenggorok *
3. Ada atau tidak penyakit sinusitis *
4. Ada atau tidak penyakit gangguan pembekuan darah *
5. Sedang batuk *
6. Sakit tenggorokan *
7. Pilek *
8. Sesak napas *
9. Lesu *
10. Sakit kepala *
11. Diare *
12. Gangguan penciuman *
